学  院

所属学院党支部

参与楼栋（社区）志愿者工时

年级专业

近一年

学生社区操行分

上半年

寝室近一年是否有违规行为

在楼栋（社区）所任职务

下半年

在楼（栋）综合表现及意见：

驻楼辅导员签名：

年    月    日

楼（栋）党的工作支部意见：

    经    年   月  日召开楼栋党的工作支部会议讨论，意见如下：

                                       支部书记签名（盖章）：

年     月     日